Suspensión de terapia con beta-bloqueadores después de infarto del miocardio (SMART-DECISION).
Actualizado: 6 oct
Pocas prescripciones en cardiología son tan automáticas como el betabloqueador después de un infarto. Sin embargo, casi toda su evidencia de reducción de mortalidad proviene de los años ochenta, antes de la angioplastia primaria, la doble antiagregación y las estatinas de alta intensidad. En el paciente con fracción de eyección preservada, revascularizado y estable, la pregunta ya no es si el betabloqueador sirve en el infarto agudo, sino si sigue aportando algo años después. Es un tema relevante porque toca la inercia terapéutica, la polifarmacia y la calidad de vida de una población enorme.
SMART-DECISION es un ensayo aleatorizado, abierto, de no inferioridad, realizado en 25 centros de Corea del Sur. Incluyó 2,540 pacientes con infarto previo, FEVI ≥40 %, sin insuficiencia cardíaca y con al menos un año de betabloqueador. En promedio llevaban casi cinco años desde el evento. Su objetivo fue demostrar que suspender el betabloqueador no es inferior a continuarlo para un desenlace compuesto de muerte, reinfarto u hospitalización por insuficiencia cardíaca.
El resultado fue claro. El desenlace primario ocurrió en 7.2 % de
quienes suspendieron frente a 9.0 % de quienes continuaron, con un HR de 0.80 (IC 95 %: 0.57–1.13). Como el límite superior quedó muy por debajo del margen de 1.4, se demostró la no inferioridad. El análisis por protocolo fue consistente, los subgrupos también, y no hubo deterioro de la FEVI, del NT-proBNP ni de la calidad de vida.
La estadística merece algunos matices. Un margen de 1.4 significa aceptar hasta 40 % más de eventos, y algunos lo considerarían generoso. Lo tranquilizador es que el intervalo obtenido lo excluye con holgura. Además, la tasa de eventos fue menor a la prevista, cerca de 2 % anual frente al 3 % asumido. Esto refleja una población de muy bajo riesgo y reduce la precisión del estudio. Al desglosar los componentes, el reinfarto fue numéricamente mayor al suspender, con un HR de 1.11 y un intervalo que llega a 1.96. Es decir, no podemos descartar un pequeño aumento de reinfarto, que es justamente lo que esperaríamos por el mecanismo del fármaco. La reducción de EVC con la suspensión (HR 0.43) se basa en muy pocos eventos, sin corrección por multiplicidad, y debe leerse como un hallazgo probablemente casual.
Hay un punto importante frente a AβYSS, el ensayo francés que no demostró la no inferioridad. Su resultado negativo se debió sobre todo a las hospitalizaciones cardiovasculares, un desenlace blando en un estudio abierto. SMART-DECISION eligió desenlaces más duros. Además, en su análisis exploratorio con un compuesto similar al de AβYSS, la suspensión tampoco resultó desfavorable (HR 0.89). La diferencia probablemente refleja la población: pacientes más alejados del infarto y casi todos revascularizados por vía percutánea.
¿Qué cambia en la práctica? No es una carta blanca para retirar el betabloqueador a todos. Pero sí respalda una práctica que muchos ya considerábamos: desprescribirlo en un paciente bien seleccionado. Ese paciente cumple varias condiciones:
Revascularización completa.
FEVI preservada, idealmente ≥50 %, porque en el rango de 40 a 49 % la evidencia aún sugiere beneficio.
Sin angina, sin arritmias y sin otra indicación del betabloqueador, como hipertensión o control de frecuencia.
Estable durante al menos un año.
La suspensión tiene aún más sentido cuando el fármaco causa fatiga, bradicardia o disfunción sexual.
En nuestro medio, donde la revascularización incompleta y la isquemia residual son frecuentes, la selección debe ser todavía más estricta. Menos medicina puede ser mejor medicina, siempre que el juicio clínico decida a quién.
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