Aficamten para miocardiopatía hipertrófica no obstructiva sintomática (ACACIA-HCM).
La miocardiopatía hipertrófica no obstructiva representa una proporción importante de nuestros pacientes con MCH, y hasta hoy ha sido la gran olvidada. El paciente obstructivo tiene betabloqueadores, inhibidores de miosina, miectomía y ablación septal. El no obstructivo sintomático, con fracción de eyección preservada, solo tiene betabloqueadores, calcioantagonistas y diuréticos, sin evidencia de que modifiquen su enfermedad. Además, ODYSSEY-HCM, con mavacamten, no logró demostrar beneficio en esta población. Por eso ACACIA-HCM es relevante: es el primer ensayo positivo con una terapia dirigida en la MCH no obstructiva.
El objetivo fue evaluar si aficamten, frente a placebo, mejora los síntomas y la capacidad funcional. Se incluyeron 517 pacientes en clase funcional II o III, con FEVI ≥60 %, KCCQ ≤85 y NT-proBNP elevado. Hubo dos desenlaces primarios a 36 semanas: el cambio en el KCCQ y el consumo pico de oxígeno.
Ambos fueron significativos, pero la magnitud merece una lectura crítica. El KCCQ mejoró 3 puntos más que con placebo, con un intervalo de 0.5 a 5.5. Esa cifra está por debajo de los 5 puntos que solemos considerar clínicamente relevantes. Además, el grupo placebo mejoró más de 8 puntos por sí solo, lo que ilustra el peso del efecto placebo en un desenlace subjetivo. El consumo de oxígeno mejoró 0.67 mL/kg/min, una diferencia modesta. Al analizarlo por respondedores, el porcentaje de pacientes que ganó al menos 0.5 mL/kg/min no difirió significativamente (45 % frente a 37 %).
Las señales más sólidas están en los secundarios. Mejoró al menos una clase funcional el 42 % frente al 28 %, y el NT-proBNP cayó más de la mitad. La función diastólica también mejoró, con aumento de la e′ septal. En cambio, el volumen auricular no alcanzó significancia y no hubo diferencia en eventos cardiovasculares, aunque el estudio no tenía poder para ello. Los análisis de respondedores, con NNT muy atractivos, provienen de una publicación secundaria y deben verse como exploratorios.
Hay dos detalles que fortalecen la interpretación. El primero es que, al suspender el fármaco, el KCCQ y el NT-proBNP regresaron a su valor basal. Esto apoya un efecto real, pero también indica que el beneficio depende de mantener el tratamiento. El segundo tiene que ver con la seguridad: 5.4 % de los pacientes tuvo una caída de la FEVI por debajo de 40 %, y las suspensiones por eventos adversos fueron más frecuentes con aficamten (17 frente a 5).
¿Qué significa para la práctica? Es un avance conceptual: por primera vez un fármaco modifica la fisiopatología de la MCH no obstructiva y el paciente lo percibe. Pero el beneficio sintomático promedio es modesto y no conocemos su impacto en eventos duros. Si se aprueba, lo reservaría para pacientes como los del estudio: sintomáticos a pesar del tratamiento convencional, con FEVI preservada y NT-proBNP elevado. Siempre debe titularse con vigilancia ecocardiográfica estrecha. Los datos a largo plazo de FOREST-HCM nos dirán si este efecto se sostiene y se traduce en menos eventos.
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