Intervención de la válvula tricúspide en insuficiencia cardica (TRIC-I-HF).
La insuficiencia tricuspídea fue durante décadas la «válvula olvidada». Se pensaba que la regurgitación funcional se resolvería al tratar la causa izquierda, y la cirugía aislada tenía una mortalidad que desalentaba a cualquiera. Hoy sabemos que la insuficiencia tricuspídea grave tiene un pronóstico propio. Cierra un triángulo cardiorrenal y cardiohepático que lleva al paciente a hospitalizaciones repetidas y a resistencia a los diuréticos. La terapia transcatéter abrió una alternativa, pero TRILUMINATE y TRISCEND II mostraron beneficio sobre todo en calidad de vida, sin diferencias en mortalidad ni en hospitalizaciones. Faltaba la prueba en desenlaces duros, y por eso TRIC-I-HF es relevante.
El objetivo fue evaluar si la reparación tricuspídea transcatéter más tratamiento médico, frente al tratamiento médico solo, reduce la muerte y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. Lo novedoso es la población. Se incluyeron pacientes de alto riesgo, con hospitalización por insuficiencia cardíaca en el último año o con síndrome cardiorrenal o cardiohepático. Su edad media era de unos 80 años, y casi la mitad tenía regurgitación masiva o torrencial. Fueron 360 pacientes aleatorizados 2:1 en 29 centros de alto volumen. En casi todos se utilizó reparación borde a borde.
Los resultados son contundentes. El win ratio jerárquico a un año fue de 2.42, y el segundo desenlace primario, muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca, se redujo 60 % (HR 0.40; IC 95 %: 0.29–0.55). La diferencia se debió sobre todo a las hospitalizaciones: a un año, 80 % de los pacientes reparados seguía sin hospitalizarse, frente a 51 % con tratamiento médico. El KCCQ mejoró casi 7 puntos más y la clase funcional también.
La lectura estadística exige cautela en varios puntos.
Diseño abierto, sin procedimiento simulado. Tanto la calidad de vida como la decisión de hospitalizar a un paciente pueden influirse si se sabe a qué grupo pertenece.
Pérdidas de seguimiento desiguales. Se perdió el seguimiento de cerca de 15 % del grupo médico, frente a 5 % del grupo intervenido. Una diferencia así, en un estudio abierto, puede sesgar los resultados.
Mortalidad no demostrada como desenlace primario. A un año no hubo diferencia significativa (HR 0.74; IC 95 %: 0.42–1.29). La reducción a tres años (HR 0.62) es un desenlace secundario, con solo 12 pacientes del grupo médico en riesgo al final de la curva. Es una señal alentadora, pero frágil.
Precisión limitada en el grupo control. La aleatorización 2:1 dejó apenas 123 pacientes en ese grupo.
Datos discordantes. El peso y el edema no difirieron entre grupos, a pesar de la menor tasa de hospitalización.
Hay otro dato que conviene no pasar por alto: al año, una de cada cinco reparaciones mantenía regurgitación grave. La reparación borde a borde reduce la regurgitación, pero no siempre la elimina.
¿Qué cambia en la práctica? TRIC-I-HF es, hasta ahora, el argumento más sólido de que tratar la tricúspide no solo hace sentir mejor al paciente, sino que lo mantiene fuera del hospital. Lo más valioso es que define al candidato. Es el paciente sintomático con regurgitación grave y congestión recurrente o daño renal o hepático, sin hipertensión pulmonar precapilar importante y con una anatomía favorable. Es decir, aún no está en fase terminal.
El mensaje implícito es que el momento de intervenir importa. Si esperamos a que el ventrículo derecho falle o a que el paciente sea refractario a todo, llegamos tarde. La decisión debe tomarla un equipo cardíaco en un centro con experiencia.
En nuestro medio, el reto será el acceso. Mientras tanto, este estudio debe cambiar nuestra actitud ante el paciente que reingresa una y otra vez con congestión derecha. La regurgitación tricuspídea ya no es un hallazgo incidental; es un blanco terapéutico.
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